Aanmeldingsformulier

Via dit formulier kunt u zich aanmelden bij de verloskundigenpraktijk de Vlinder.
Vul het formulier zo volledig mogelijk in.

(velden met een * moeten ingevuld worden)


Persoonsgegevens
Roepnaam: * Voorletters:
Meisjesachternaam: * Geboortedatum:
Land van herkomst: Gehuwd/Samenwonend/Anders:
Godsdienst: Burgerservicenr.:
Lengte: Gewicht voor de zwangerschap:
Beroep: Naam van uw huisarts:
verzekering: Polisnr.:
Voor + Achternaam partner: Beroep partner:
Adres + nummer: * Postkode: *
Plaats: * Telefoon/mobielnr.: *
E-mail adres: *


Familie
Zijn er bij jou of bij je partner, familieleden met een aangeboren afwijking? Denk aan een hazenlip, een klompvoet, een hartafwijking, het syndroom van down of een open ruggetje. Ja      Nee
Zijn er familieleden (van jou of je partner) met een erfelijke ziekte? Denk aan een stofwisselingsziekte, een spierziekte of stollingstoornissen. Ja      Nee
Komt er suikerziekte voor in de familie? Zo ja, Bij wie? Ja      Nee
Komt er hoge bloeddruk voor in de familie? Zo ja, Bij wie? Ja      Nee
Is je partner gezond? Zo nee, wat is de reden? Ja      Nee


Ziektegeschiedenis
Ben je ooit langdurig ziek geweest of onder behandeling van de huisarts of specialist gestaan? Denk aan schildklierproblemen, astma/brochitis, nierproblemen. Ja      Nee
Ben je ooit onder behandeling van een gynacoloog geweest? Ja      Nee
Heb je ooit een uitstrijkje voor baarmoederhalskanker laten maken? Zo ja, wanneer en wat was de uitslag? Ja      Nee
Ben je ooit geopereerd? Zo ja, waaraan en heb je ooit problemen gehad met de narcose (bijv allergische reactie) Ja      Nee
Heb je nu of in het verleden drugs gebruikt?Zo ja, wat en hoeveel Ja      Nee
Ben je ergens allergisch voor? Denk aan pleisters, jodium, latex, medicijnen? Ja      Nee
Gebruik je foliumzuur? Zo ja, vanaf wanneer? Ja      Nee
Gebruik je vitaminen? Zo ja, vanaf welke? Ja      Nee
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en wat is de dosering? Ja      Nee
Rook je? Zo ja, hoeveel per dag? Ja      Nee
Rookt je partner? Ja      Nee
Drink je alcohol in de zwangerschap? Ja      Nee
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? Ja      Nee
Heb je vaak last van een blaasontsteking? Ja      Nee
Heb je wel eens een vaginale schimmelinfectie gehad? Ja      Nee
Heb je wel eens een geslachtsziekte (SOA) gehad? Ja      Nee
Heb jij of je partner weleens een koortslip? Ja      Nee
Ben je ooit slachtoffer geweest van seksueel geweld? Ja      Nee
Heb je ooit te maken gehad met andere vormen van geweld of mishandeling? Ja      Nee
Heb je ooit voor deze redenen of om een andere reden hulp gezocht bij een maatschappelijkwerkster/psycholoog of psychiater? Ja      Nee
Heb je ooit voor deze redenen of om een andere reden hulp gezocht bij een maatschappelijkwerkster/psycholoog of psychiater? Ja      Nee


Zwangerschap
Hoeveelste zwangerschap is dit?
Hoe vaak ben je bevallen?
Heb je ooit een miskraam of abortus gehad?
Gebruikte je anticonceptie voordat je zwanger raakte? Zo ja, welke vorm (pil/spiraal/anders) en wanneer ben je daarmee gestopt?
Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?
Heb je een regelmatige cyclus?
Om de hoeveel dagen werd je ongesteld?
Wanneer was je zwangerschapstest positief?

Eventuele eerdere zwangerschappen.

Indien je eerder zwanger bent geweest en bij deze zwangerschappen niet in onze practijk gecontroleerd bent, vragen we je de gegevens hiervan op te vragen bij de desbetreffende verloskundigenpraktijk of ziekenhuis. Deze gegevens kun je dan meenemen naar de eerste sfspraak waar we dan nader op in zullen gaan.

Prenataal onderzoek.

Indien jullie mogelijk prenataal onderzoek naar jullie ongeboren kind wilt verrichten, vragen wij jullie alvast de folder over de combinatietest zorgvuldig door te nemen. Deze folder is te downloaden vanaf de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk.